При планировании лечебного процесса следует учитывать необходимость воздействия, с одной стороны, на определенные структуры (ЦНС, нерв, сосуды, мышцы, фиброзную ткань и др.), а с другой стороны, на патогенетические механизмы (которые осуществляются по рефлекторным, компрессионным, дезадаптивным путям). Часть лечебных мероприятий в этом случае оказывается как бы универсальной, блокирующей патогенез синдромов и способствует саногенезу остеохондроза. Примером могут служить декомпрессия корешка тракционными и дегидратационными средствами.

Во всем мире боль является основной причиной обращения к врачам. Боль служит самым частым поводом для контактов пациента и врача. Основной целью любой терапии является не только устранение причин боли, но и борьба с самим болью. Эта борьба должна быть проведена быстро, с наименьшим количеством побочных эффектов и наиболее простым способом.
Нужно, чтобы была выработана правильная тактика лечения.
Полипрагмазия - накопление различных ее методов лечения - сопровождает тяжелые случаи болезни, когда, не анализируя причин, поддерживающих данный синдром, используют все новые лечебные соотношение. В этой связи Barr заметил, что мы страдаем от чрезмерно количества методов лечения дискогенной патологии.

Медикаментозная терапия при остеохондрозе, осложненного грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника направлена на:
1) купирования боли;
2) уменьшение мышечно - тонических или нейродистрофических явлений;
3) улучшение регионарного крово - и лимфообращения, микроциркуляции и трофики тканей;
4) улучшения венозного оттока;
5) уменьшение отека тканей;
6) стимуляция регенерации в поврежденных нервных стволах и тканях;
7) нормализация психоэмоционального состояния (при необходимости);
8) лечение сопутствующих заболеваний.

1. Купирование болевого синдрома - одна из основных задач терапии острого периода. С этой целью применяют нестероидные противовоспалительные препараты и ненаркотические анальгетики. Количество препаратов этой группы достаточно велика. Выбор конкретного препарата, способ его введения осуществляется индивидуально.
Нестероидные противовоспалительные середники в острый период желательно назначать в виде инъекций, в предостром периоде переходить на прием таблеток, капсул или применения ректальных свечей.
Не рекомендуется сочетать различные нестероидные противовоспалительные препараты друг с другом, а также назначать эти середники одновременно с аспирином.
Ни один из нестероидных противовоспалительных препаратов не имеет общего превосходства над другими. Выбор должен быть сделан в пользу наиболее эффективного, безопасного и с хорошей переносимостью пациентом. Как препараты выбора применяются диклофенак (олфен, вольтарен, ортофен, диклонат и др.), ибупрофен (бруфен), бутадион, индометацин (метиндол), напроксен (напросин, наликсан), кетонал и другие всего известно около 100 представителей этой группы лекарственных препаратов .
Пациенты вынуждены прибегать к самым разнообразным способам купирования боли, что часто приводит к бесконтрольному приему обезболивающих препаратов вследствие возможности использования "безрецептных" анальгетиков. Очевидно, что многочисленные противопоказания, факторы риска, несоблюдение схем лечения и дозировок, неопределенные результаты взаимодействия с другими препаратами приводят к снижению их эффективности, развития различных форм лекарственной зависимости и осложнений. С этих позиций выбор обезболивающих препаратов должен быть обоснованным. Современные критерии выбора необходимого препарата основаны на соблюдении принципа безопасности обезболивающего средства при несомненной его клинической эффективности.

Анальгетики - баралгин, спазмалгон, темпалгин, аспирин, пирабутол, максиган, триган и многие другие. Эти препараты не только быстро уменьшают боль, но и тормозят миграцию макрофагов, ферменты которых способствуют прямому повреждению тканей и нормализуют функции хондроцитов.
В более легких случаях используется анальгетический эффект препаратов, содержащих аспирин в сочетании с аскорбиновой кислотой и парацетамола (солпадеин, ефералган). Действие ненаркотических анальгетиков, возможно усилить добавлением небольших доз финлепсина. Учитывая токсичность препарата, рекомендуется его назначать в дозе не более 2 таблеток в сутки в течение острого периода. При невыносимых болях возникает необходимость в назначении наркотических анальгетиков.
Если выраженность болевого синдрома не уменьшается в течение 3-4 дней, лечение может быть усилена назначению опиоидных синтетических анальгетиков, в частности трамадол (трамал). Дозирование индивидуальное, в зависимости от интенсивности и характера болей. В среднем используют 50-100 мг / сут, при достаточно интенсивных болях - не более 400 мг / сут.

Таблетки или капсулы (по 50 мг) принимают внутрь не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Необходимо помнить, что в период лечения следует воздерживаться от управления автомобилем, так как изменяется скорость реакции, а при длительном применении больших доз возможно развитие лекарственной зависимости.
Только при невыносимых болях прибегают к наркотическим препаратам (промедол, опий в свечах и др.).

2. Уменьшение мышечно - тонических или нейродистрофических явлений.
Заслуживает особого внимания применения миорелаксантов. Известно, что боль сопровождается мышечным спазмом, вызывая сужение сосудов и гипоксию тканей, усиливает болевой синдром. Поэтому, чтобы разорвать порочный круг, целесообразно назначать миорелаксирующее средства - мидокалм, сирдалуд или баклофен. Из них наиболее подходит мидокалм, так как он имеет комбинированное действие - оказывает спазмолитическое и сосудорасширяющее влияние.

Целесообразно комплексное применение анальгетиков и мидокалм. В остром периоде назначают мидокалм в / м по 1 мл 10% раствора (100 мг) 2 раза в сутки или в / в медленно по 1 мл (100 мг) совместно с 10-20 мл физиологического раствора; в под остром периоде - по 1 таблетки (150 мг) 3 раза в день.

Эффективным в настоящее время является сирдалуд, препарат, который обладает спазмолитическими и анальгетическими свойствами. Рекомендуется назначать сирдалуд в течение всего острого периода, от 5 до 10 дней в дозе 6 - 8 мг в сутки.
Сирдалуд (2 - 4 мг на ночь) способствует уменьшению ночных болей и болезненных спазмов мышц, в том числе крамп. Курс лечения - 6 - 15 дней.
Сочетание приема миорелаксанта (сирдалуд) с трициклическими антидепрессантами (амитриптилином) и легкими снотворными препаратами является высокоэффективным комплексом в устранении устойчивого выраженного болевого синдрома.

3. Улучшение регионарного крово-и лимфообращения, микроциркуляции и трофики тканей
При остеохондрозе позвоночника, тем более осложненным грыжами межпозвонковых дисков, возникает ишемия нервного ствола, что приводит к появлению гипоксических нарушений в ягодичном нерве. Уменьшение ишемии ствола седалищного нерва достигается введением эуфиллина, трентал, никотиновой кислоты, ксантинол никотинату, но-шпы, кавинтон.
С целью улучшения трофики тканей спинного мозга, мышечно-связочного аппарата используют 20% раствор Актовегин по 2-5 мл в / м до 14 дней, танакан 40 мг 3 раза в день.

4. Улучшение венозного оттока
Способствуют улучшению венозного оттока (эуфиллин, ескузан, Венорутон, Детралекс, троксевазин, анавенол). Особенно значимое назначение вазоактивных середникив при компрессионно-ишемических невропатии.

5. Уменьшение отека тканей
Показано проведение дегидратационной терапии. Для этого обычно используют салуретики: фуросемид, лазикс, диакарб, гипотиазид. Принимать желательно на фоне одновременного назначения калийсодержащих препаратов. Женщинам с повышенным весом салуретики не показаны, так как в них может возникнуть выраженный эффект отдачи или парадоксальное действие препарата. Таким больным показано применение верошпирона по 2 таблетки (50 мг) 2 - 3 раза в день.

6. Стимуляция регенерации в поврежденных нервных стволах и тканях
Антиоксиданты - предупреждают усиление свободно-радикального перекисного окисления липидов, препятствуют накоплению токсичных продуктов перекисного окисления и нарушением окислительного фосфорилирования.
Препараты, стимулирующие процессы регенерации:
- биогенные стимуляторы (плазмол, стекловидное тело, экстракт алоэ, ФиБС), применяют при нейродистрофических изменениях в мышцах;
- витамин Е (в капсулах - перорально), аевит, аскорбиновая кислота способствуют укреплению сосудистой стенки капилляров, особенно при их сниженной резистентности;
- витамины группы В: В1, В6, В12, их комплексный препарат - нейрорубин.

Витаминные препараты относятся к группе неспецифических иммунопротекторов и могут быть дополнительными средствами терапии. Многие из них обладают антиоксидантными свойствами, уменьшают различные патологические проявления при развитии болевых реакций. Эта группа лекарственных средств особенно необходима в восстановительный период после купирования острого периода. Так, препараты витаминов В2, В6, В12, РР нормализуют проведения нервного импульса по периферическим нервным волокнам и способствует снижению ощущения боли, уменьшения отека.
Но существует мнение, что значение витаминотерапии при остеохондрозе переоценивается. Иллюзия патогенетического эффекта витаминотерапии при дискогенных радикулитах относительно невинная,
если при этом только не пренебрегают назначением и других, более эффективно действующих средств. Цымбалюк В.И., опираясь на опыт и установки нейрохирургов, считает, что лечение острого периода дискогенных радикулитов витаминами можно уподобить тушение пожара с помощью пульвелизатора. Считают, что в будущем для предотвращения дегенерации дисков будут применять антиоксиданты, подавляющие продукцию М-(карбоскилметил)-лизина, предшественника репарационного коллагена.

Применяю хондропротекторы вне обострения болевого синдрома. Как правило, использую хондропротекторы из экстрактов хрящей (артепарон 1 мл в / м 2 раза в неделю, румалон 1-2 мл в / м через день), препараты хондроитин-сульфата (артрон 1-2 мл в / м; структум 750 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, в последующем 500 мг 2 раза в сутки; хондроксид - мазь 2-3 раза в сутки), алфлутоп 1 мл в / м, глюкозамин (дона) 1,5 г внутрь.
Использую антигомотоксические препараты фирмы Heel. Замечу препараты, которые чаще применяю.
Тraumeel S состоит из 14 растительных и минеральных компонентов, обладает регенерирующим, противовоспалительным, противоотечным и противоболевым действием. Он содержит вещества, которые поддерживают и улучшают окислительно-восстановительные процессы в тканях, стимулирует иммунную систему.
Zeel T состоит из 15 компонентов растительного, минерального и животного происхождения. Он обладает хондропротекторной и хондростимулирующей активностью, регенерирует окислительно-восстановительные процессы, улучшает микроциркуляции, оказывает противовоспалительное и противоболевое действие, нормализует обмен веществ и стимулирует пластические процессы в хрящевой и костной тканях.
Discuc compositum состоит из 37 компонентов: витамины, органные препараты, растительные вещества, микроэлементы, катализаторы. Препарат обладает выраженным регенерирующим, биостимулирующим, обезболивающим и противовоспалительным действием. Препарат оказывает благоприятное воздействие на венозную систему и ЦНС.
Coenzyme compositum состоит из 26 компонентов: витаминов В1, В2, В6, С, РР, растительных препаратов, середников минерального происхождения коферментов, промежуточных катализаторов цикла Кребса. Препарат уменьшает гипоксию клеток, усиливает процессы окислительного фосфорилирования, ускоряет выведение токсинов. Кроме применения препарата при дискогенной патологии, также используем его при заболеваниях эндокринной системы, в частности диабетических полинейропатиях.
7. Нормализация психоэмоционального состояния
При психоэмоциональных нарушениях применяют седативные препараты (валериана, пустырник), транквилизаторы (рудотель, мезапам, феназепам) и антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол, леривон) перорально в соответствии с характером выявленных психоэмоциональных нарушений, с индивидуальным подбором доз.
Для нормализации сна может быть применена микстура Павлова (к сожалению, незаслуженно забыта), в привычном прописи - кофеина 0,2, бромистого натрия 4,0 на 200 мл воды.
Современные снотворные препараты относятся к разным группам (производные бензодиазепину (лендормин, лоразепам, мидазолам, нитразепам); барбитураты (амобарбитал, барбиталу натрий, пентобарбитал, фенобарбитал); препараты разных химических групп (бромизовала, золпидем, метаквалон, мелаксен); комбинированные средства (Реладорм , тардил, еатан).
Борьба с болью бывает невозможной без применения психотропных середников. На первом месте по эффективности стоят трицикличные антидепрессанты типа амитриптилина. Его необходимо назначать в дозе от 75 до 100 мг в сутки. Дозу следует повышать постепенно, начиная с приема 1 / 4 таблетки. Преимущественно 2 / 3 суточной дозы назначать перед сном. Хорошим эффектом обладают и новые антидепрессанты норадренергического действия - леривон по 1 таблетке 2 раза в день - и серотоничного действия - прозак по 1 капсуле в день. Следует помнить, что клинический эффект антидепрессантов отстрочен и наблюдается не ранее, чем через две недели от начала приема препарата. Антидепрессанты кроме основного эффекта имеют и собственный анальгетический эффект, кроме того, обладают способностью усиливать анальгезирующее действие других обезболивающих препаратов.
8. Лечение сопутствующих заболеваний
Назначается также лечение сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, церебральной и эндокринной патологии; проводятся мероприятия по улучшению функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, как правило страдающих при хронических мышечно-скелетных болях. Учитывая развитие остеопороза, показаны препараты, препятствующие этому процессу: Кальций Д3, кальцитонин по 100 МЕ в сутки п / шк или в / м, 2-4 недели, дальше - по 100 МЕ через день, длительно.

В целом же, тактика лечения направлена на уменьшение количества лекарственных препаратов, принимаемых больным.
Вообще, лечение должно быть максимально индивидуализированным, любые назначения обсуждаются с больным, его активно вовлекают в решение всех вопросов лечения.

Меры общего плана. Всем больным с острым болевым синдромом в первые дни лечения желательно провести очистку ЖКТ для ликвидации вспомогательного очага ирритации, а также назначают щадящую диету, с уменьшением количества углеводов и трудно перевариваемых продуктов питания.
Среди правил, перечисленных в инструкции ВОЗ, важнейшим следует признать регулярность приема лекарств - «по часам», и таким образом предупреждения болей, а не их лечения. Врачам было трудно осознать, что назначение обезболивающих лекарств на случай, «если заболит», человеку, постоянно страдающему от боли - просто нонсенс. И что такое назначение может быть понято единственно, как рекомендация принимать лекарства только тогда, когда боль становится невыносимой.
Эффективность противоболевого лечения зависит от подбора лекарств, принципов их использования и дозирования
1. Введение лекарства «по часам» согласно их фармакологических свойств - это важнейший принцип, который обусловливает результативность лечения. Большинство болеутоляющих препаратов действуют в течение 4 часов, поэтому они должны вводиться или приниматься каждые 4 часа.
2. Доза лекарств подбираются индивидуально для каждого больного и его боли. Правильная доза - это такая доза гарантирует снятия боли на характерный для данного препарата отрезок времени (чаще всего - на 4 часа). Не следует превышать предельную дозу, поскольку это не увеличивает анальгетну действие, но усиливает побочные явления.
3. Пероральная форма введения лекарства - самая удобная. Если пероральный прием лекарств невозможен, следует выбирать другие пути, руководствуясь прежде всего интересами больного.
4. Чрескожная введения в виде пластырей, которые приклеиваются на кожу (применяют на современном этапе), может быть полезным. Но этот метод ограничивается достаточно медленным всасыванием лекарств и значительными индивидуальными различиями в проницаемости кожи.
Медикаментозное лечение не решает проблему лечения остеохондроза позвоночника, если защитных сил организма недостаточно для восстановления нормальных функций позвоночного ствола. Еще хуже, если оно их ослабляет. А это - очевидная черта всех сильнодействующих медикаментозных средств. Поэтому лечение больного, а не болезни, предполагает обязательное применение неспецифических и специальных средств, повышающих резистентность организма, укрепляют его метаболизм и способствуют регенерации позвоночных структур.